FACULTAD
DE
CIENCIAS
DE
LA
SALUD
Tiroidectomía
video
asistida
mínimamente
invasiva: a
propósito
del
primer
procedimiento
realizado
en
Ecuador.
Reporte
de
caso
Dr.
Marco
Navarrete',
Dr.
Paulo
Teienchana',
MD. Paúl
Andrade,
MD. Vínicío López, MD. Luís Villamarfn
Colaboradores:
IRM.
Verónica
Cuzmán,
IRM.
Móníca
Tovar
'Docente de la Carrera de Medicina
FCS/UTA,
Médico Cirujano del
HPDA
'Docente
de
la
Carrera
de
Medicina
FCS/UTA,
RESUMEN
La
Tiroidectonnía VideoAsistidaMínimamente Invasiva
(TVAMI)
es un procedimiento
que reduce la morbilidad en relación al abordaje convencional y además es un pro
cedimiento estéticamente satisfactorio. Se reporta el caso de un paciente femenina
con diagnostico
de
Bocio Nodular
que
afecta al Lóbulo Izquierdo de Glándula Tiroi
des, sometida a resolución quirúrgica por el método de Tiroidectomía Mínimamente
Invasiva,
yse
realiza
una
revisión
de laliteraturaque describe almétodo como seguro
y se explica la técnica utilizada en nuestra experiencia.
Palabras clave:Tiroidectomía, morbilidad,glándula tiroides.
SUMMARY
The
Minimally
Invasive Video-Assisted Thyroidectomy
(TVAMI)
isa procedure
that
reduces morbidity incompared to
the
conventional approach and isaiso an aesthet-
ically
satisfying procedure. Wereport the case of a female patient diagnosed with
NodularGoiteraffecting the left lobe of thyroid gland, surgicalsubmitted for reso-
lution by
the
method of
Minimally
InvasiveThyroidectomy, and review
the
literature
describing the method as safe and explainsthe technique used inour experience.
INTRODUCCION
En
la últimadécada los procedimientos quirúrgicos endoscópicos han ganado im
portancia e inclusodesplazado a losmétodos quirúrgicosconvencionales para algu
nos procedimientos como colecistectomía, funduplicatura, esplenectomía y
adrenalectomía
entre
otros.^'''**^
La
tiroidectomía convencional se encuentra asociada con complicaciones muy sig
nificativas, entre ellas hematoma de cuello, daño nervioso (nervio laríngeo recu
rrente) e hipocalcemia; por fortuna estas son extremadamente raras.
Estadísticamente la mayor parte de parte de procedimientos quirúrgicos tiroideos
son realizados en pacientesfemeninos, ylos resultados
estéticos
de las mismas
son
poco
satisfactorios.
En
los últimosaños se han desarrollado equipos laparoscópicos que aseguran unac
ceso
menos
invasivo,
por
lo
que
no
es
raro
que
se
desarrollen
técnicas
mínimamente
Investigación
y
Desarrollo
No. 4
UNIVERSiDADTÉCNICA DEAMBATO
invasivas para cirugía cervical, en especial para cirugía tiroidea,
Latécnica
de
Tiroidectomía Video Asistida Mínimamente Invasiva
(TVAMI)
fue
des
crita por primera vez en Europa y
Asia,
pero la técnica más utilizada es la descrita
por Paolo
Micolli
en
Italia;
lacual,a diferencia de lamayoríade técnicas laparoscópi-
cas, no utiliza insuflación
con
La utilización de equipos laparoscópicos en la tiroidectomía asegura una mejor
vi-
sualización de las
estructuras
vasculares ynerviosas yel acceso reducido proporcio
nan
mejores
resultados
estéticos.
Aunque la mayoría de estudios
reportan
que el procedimiento de
TVAMI
es
seguro
yreduce el porcentaje global de morbilidades relacionadas a tiroidectomía, lamayo
ría de casos se realizan en pacientes con nodulos tiroides
menores
a 35mm o con ti
roides de volumen menor a zoml.'' ^
®'
Para glándulas mayores a estos volúmenes aún
no existe la experiencia necesaria para confirmar laseguridad del procedimiento.
Acontinuación se reporta el primer caso de
TVAMI
realizado en el
HPCDA,
y en el
Ecuador, siguiendo la técnica descrita por Paolo
Micolli
y modificada para nuestra
experiencia
por
el Dr. Marco Navarrete.
CASO
CLINICO
Paciente femenina de 66 anos de edad, soltera, nacida yresidente en Tisaleo, agri-
cultora, con antecedente de exposición a pesticidas relacionados con su profesión,
sin
otro
antecedente
de importancia relacionado con su
enfermedad
actual.
Paciente quien acude a consulta en el mes de mayo 2009 por presentar masa dolo-
rosa a nivelcervical(Fig.1),la cual comienza su evolución hace aproximadamente 4
años como una masa pequeña, en región cervical izquierda, la cualfue creciendo en
los años de evolución hasta hace 3 meses que crece de manera considerable y bila
teral; causando limitación a la movilidad cervical, disfonía y disfagia.
La
evaluación pre quirúrgica incluyó exámenes de
laboratorio, ios cuales se
reportaron
dentro
de lí
mites
normales
con
función
tiroidea
normal.
Se
rea-
TORRE LAPAROSCÓPICA
CIRUJANO
PRINCIPAL
PRIMER
AYUDANTE
Foto 1:Bocio Multimodular, paciente femenino de 66
años, prequirúrgico.
lizó un
examen
ultrasonográfico que
reporta
Múltiples nódulos hipereco-
génicos en ambos lóbulos tiroideos
y un nódulo solitario isoecogénico
en lóbulo izquierdo de
iimm
de diá
metro,
el
volumen
total
de la
glán
dula
tiroidea
es
de
67,5cc
(lóbulo
izquierdo 32,4cc; lóbulo
derecho
35,icc), con diagnóstico de Bocio
Multinodularse
decide
intervención
quirúrgica.
SEGUNDO
AYUDANTE^
Ilustración 1:Posición de cirujanos yequipo. Modificado
de Laryngoscope: june 2006; 116:1046-1049
Investigación
y
Desarrollo
No. 4
94
TÉCNICA
QUIRÚRGICA
Serealizalacirugía con lapaciente bajoanestesia general con intubación
endotraqueal y relajación muscular, la posiciónde la paciente es en de
cúbito supino con hiperextensión cervical (posición de tiroidectomía clá-
s¡ca)>w.8,io) g cirujanoprincipal se coloca a laderecha del paciente; son
necesarios dos asistentes, el primero se coloca a la izquierda del paciente
frente al cirujano principal y el segundo asistente se coloca en la cabeza
del paciente o a la
derecha
del cirujano principal.
Latorre laparoscópica se coloca en la cabecera de la camilla a la izquierda
del segundo asistente (Figura 2). Losprocesos de la
TVAMI
son los mis
mos
que
durante
la
realización
de
tiroidectomía
convencional,
sin
em
bargo con la ayuda del equipo laparoscópico se asegura una mejor
visualización de las
estructuras
vasculares y nerviosas.^''^
'"^
Se realiza una incisión inicialde cervicotomía de
aproximadamente
3 cm
de longitud de trayecto transversal a 4 cm
por
arriba de la horquilla es
ternal (Figura 3). Posteriormente se profundiza la disección, los músculos
pretiroideos
se inciden
en
la línea media y
se
retraen
de
manera
lateral
con un
separador
pequeño,
separando
el espacio
entre
la vaina carotidea
y laglándula tiroidea.
El
segundo asistente mantiene abierto
este
espacio
con
separadores
de Farabeufcon maniobra de levantamiento. Con ayuda
del lente laparoscópico de lomm se reconocen las estructuras principales,
glándula tiroides ypedículos
tiroideos.
Posteriormente
se
realiza disec
ción roma con disector romo para separar los músculos pretiroideos de
los
lóbulos
tiroideos.^''^'^'®^
Se realiza reconocimiento de la vena tiroidea media y se realiza ligadura
con clip de titanio (Figura 4). Con ayuda del laparoscopio se visualizael
polo
superior
del lóbulo tiroideo,
en
este
caso
se inicio la
tiroidectomía
con el lóbulo izquierdo (Figura5). Losvasos superiores, laarteria tiroidea
superior es ligada con clip de titanio (Figura 6) y seccionada, las venas ti
roideas son ligadas con ligadura absorbible 3/0. Procedemos luego a re
secar
en forma lateral y a ligar vasos accesorios
teniendo
cuidado da la
rama
externa
del nervio laríngeo recurrente y de la arteria carotidea
que
recorre lateral yprofunda, con el fin de preservar
estas
estructuras.
Luego llevamos el laparoscopio
caudalmente
para
reconocer
el trayecto
del nerviolaríngeo recurrente (Figura7)yel polo inferiordel lóbulotiroi
deo
para ubicar la arteria tiroidea inferior y las venas tiroideas. Aconti
nuación realizamos ligadura de la arteria tiroidea y las venas tiroideas del
polo inferior en forma similar al polo superior. Realizamos reconoci
miento de lasglándulas paratiroideas para conservarlas con su irrigación
preservada
y a
continuación
realizamos
disección
roma
del
lóbulo
tiroideo
en su cara posterior con disector piano y se liga con sutura reabsorbióle
3/0 cualquier vaso accesorio. Procedemos luego a laextracción del
lóbulo tiroideo realizando tracción suave con pinza de aro hacia laherida
y se
procede
a su extracción. (Figura 8 y9)
Se realiza un
proceso
similar con el lóbulo
derecho
y a continuación se
coloca
drenaje
con
dren
de
Penrose
colocado
en situación
caudal
a la in
cisión inicial.Se cierra el plano muscular yaponeurosis con sutura
absor
bible1yla pielcon monofilamento no absorbible 3/0(Figura10).
El
postquirúrgico fue satisfactorio,
presentando
el
efecto
adverso de hi-
pocalcemia el primer día postquirúrgico.
El
examen histopatológico de la
pieza extraída
reporto
Adenoma Folicular en Lóbulo Tiroideo Izquierdo.
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LA
SALUD
Foto
2:
Incisión
inicial
de
cervicotomía.
Foto
3: Ligadura de
vena
tiroidea media.
Foto
4:
Identificación
del
lóbulo
tiroideo.
Foto 5: Ligadura de arteria tiroidea
Investigación
y
Desarrollo
No. 4
95
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO
Foto 6: identificación del nervio laríngeo.
Foto
7: Extracción del
lóbulo
tiroideo
a
través
de
incisión.
Foto
8:
Identificación
del
lóbulo
tiroideo.
Foto 9: Colocación de
drenaje
ycierre de he
rida quirúrgica.
Investigación
y
Desarrollo
No. 4
96
DISCUSION
La
Tiroidectomía
Video
Asistida
Mínimamente
Invasiva
es
una
técnica
descrita
en
los últimos 10
años,
se
descríbió
por
primera vezen elaño
1997,
pero su principal promotorfue
el médico italiano Paolo
Micolli
quien describe una técnica
mínimamente invasiva,sin uso de COj yque reduce lamor
bilidad
postquirúrgica.í'-^'^^
No
se describió una técnica co
rrecta
hasta
el
año
2006
cuando
los
médicos
Conrrat
Timón
e lan Millerrealizaron la publicación de la técnica y las indi
caciones
de
la En el
Ecuador
no
se
han
repor
tado
casos
de
pacientes con patología tiroidea aquienes
la resolución quirúrgica
de
su patología se haya realizado
por
este
método.
La
técnica
descrita
en
este
caso
es
una
modificación,
reali
zada
por
el Dr. Marco Navarrete
(tratante
de
cirugía del
HPCDA),
de la técnica original descrita por el médico ita
liano Paolo Micolli,ya
que
el
equipamiento
descrito
en
esta
técnica es de difícil
acceso
en el Ecuador,
especialmente
en
establecimientos
de
salud pública.
La
técnica
describe
una
incisión
de
entre
1,5 a 3
cm,
nos
otros
utilizamos
una
incisión de 2 cm
que
para
nuestros
propósitos
fue
adecuada
a no
presentó
molestias al mo
mento de realizar el procedimiento quirúrgico. Además al
ser realizada sin la utilización de COj para crear el espacio
de trabajo se evita la formación
de
enfisema
subcutáneo
o
de
mediastino.
La
indicación principal está dada para nódulos tiroideos
menores
a 35mm o con tiroides
de
volumen
menor
a 2oml,
sinembargo en nuestro caso se realizó lacirugía en una pa
ciente
con
lóbulos tiroideos
mayores
a los 30 mi de volu
men. La cirugía no
presentó
complicaciones y en
nuestra
experiencia el procedimiento puede
ser
realizado en tiroi
des
con volúmenes mayores a 20 mi con la consideración
que
no
está
recomendada
esta
cirugía en
tumores
invaso
res
de
tiroides
en
los
cuales
se
necesite
resecar
otros
teji
dos
cervicales
ocuandoexisten
ganglios
a
nivel
cervical.^^.?)
También
se
describe
en
la
técnica
la
no
necesidad
de
colo
car drenaje, pero en nuestro caso fue necesario ya que la
tiroides
tenía
un
tamaño
considerable,con
esto
evita
mos
laformación de un
hematoma
cervical postquirúrgico.
Loscostos del procedimiento no se ven incrementados y
losequipamientos utilizados en nuestra experiencia son de
fácil acceso en cualquier servicio de salud del sistema de
salud pública del Ecuador, más aún en la práctica privada.
El
posoperatorio se ve disminuido y es más llevadero ya
que
con
una incisión
pequeña
las molestias
son
menores,
sinembargo se debe considerar que el procedimientodebe
ser
realizado
por
un cirujano con amplia experiencia en ci
rugíacervical,como en nuestro caso. Además el resultado
estético final es muy satisfactorio en comparación a la ti
roidectomía.
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SALUD
CONCLUSIONES
í
La
TVAMI
es factible de realización en
nuestro
medio, incluso
con el limitadoacceso a tecnología de punta de nuestros ser
vicios de salud públicos, los
costos
no se ven
incrementados
y el resultado estético es satisfactorio (Figura
11).
Se reco
mienda la realización por un médico con experiencia en cirugía
cervical.
Exciten estudios que prueban la eficacia y seguridad de esta
cirugía en casos con nódulos tiroides
menores
a 35mm o con
tiroides de volumen menor a 20ml, pero aún no existen estu
dios que demuestren su seguridad en casos que sobrepasen
estas
indicaciones,
aunque
como
demostramos
en
nuestro
caso eltamaño no es un impedimento silacirugíase encuentra
bien planificaday el personal tiene una adecuada preparación
yexperiencia
quirúrgica.^''"'®'^)
Foto 10:Control Postquirúrgico
El
caso
documentado
es el primer
caso
de Tiroidectomía Video Asistida Mínimamente
Invasiva
reportado
en el Ecuador y el Hospital Provincial General Docente Ambato
se siente orgulloso que sus médicos sean pioneros es
este
tipo de cirugías.
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