Loza E/ Enfermería Investiga Vol. 9 No. 2 2024 (Abril - Junio)
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INFECCIÓN DE PIEL Y PARTES BLANDAS, TRATAMIENTO EN EDAD PEDIÁTRICA
SKIN AND SOFT PARTS INFECTION, TREATMENT IN THE PEDIATRIC AGE
Edwin H. Loza Sánchez, https://orcid.org/0000-0002-4658-9928
Docente de la Carrera de Medicina, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad Técnica de Ambato, Ambato-Ecuador
2477-9172 / 2550-6692 Derechos Reservados © 2024 Universidad Técnica de Ambato, Carrera de Enfermería. Este es un artículo de
acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons, que permite uso ilimitado, distribución y reproducción en
cualquier medio, siempre que la obra original es debidamente citada
Autor de correspondencia: Dr. Edwin Loza. Correo: drehls.1970@hotmail.es
Recibido:01 de diciembre 2023
Aceptado: 20 de febrero 2024
RESUMEN
Introducción: La infección de piel y partes blandas
es una de las infecciones frecuentes en la población
infantil. Los agentes etiológicos frecuentes son
Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus
pudiendo ser meticilino sensible y meticilino
resistente, que, al ser tratado inadecuadamente,
ocasionan fallas o fracasos terapéuticos,
desarrollando resistencia bacteriana. Objetivo:
Identificar los agentes etiológicos que causan la
infección de piel y partes blandas, como manejo
terapéutico actualizado en la población pediátrica
atendidos en un hospital de tercer nivel. Método: Se
realizó un estudio descriptivo observacional de corte
transversal a partir de pacientes hospitalizados que
presentaron infecciones de piel y tejidos blandos
ingresados al servicio de Infectología del Hospital
Pediátrico Baca Ortiz en el período comprendido
entre agosto 2015 - agosto 2016. Resultados: Las
presentaciones clínicas frecuentes fueron celulitis,
erisipela, impétigo, absceso; género afectado
masculino; por su localización se presentó en
extremidades y región periorbitario; tratamiento
antibioticoterapia empírica a base de
betalactámicos y si había laceración de la piel se le
agregó clindamicina, si hubo sospecha de
resistencia se administró cefalosporinas de quinta
generación o nuevas quinolonas no fluoradas.
Conclusión: Los agentes etiológicos aislados
fueron el streptococcus pyogenes, staphylococcus
meticilino sensibles y resistentes; el tratamiento de
inicio fue a base de antibióticoterapia empírica para
disminuir estadía hospitalaria y prevenir
complicaciones sistémicas, con un tiempo de
terapia de 5 a 7 días según las últimas evidencias,
sino hubo respuesta al tratamiento en 48 a 72 horas
se rotó inmediato de antibióticos, no como simple
monoterapia sino bi o triterapia.
Palabras clave: Infección, Streptococcus
pyogenes, Staphylococcus aureus, resistencia
bacteriana, antibióticos.
ABSTRACT
Introduction: Skin and soft tissue infection is one of
the common infections in the pediatric population.
The frequent etiological agents are Streptococcus
pyogenes and Staphylococcus aureus, which can
be methicillin sensitive and methicillin resistant,
which, when treated inadequately, cause
therapeutic failures or failures, developing bacterial
resistance. Objective: Identify the etiological agents
that cause skin and soft tissue infection, as an
updated therapeutic management in the pediatric
population treated in a tertiary hospital. Method: A
descriptive observational cross-sectional study was
carried out on hospitalized patients who presented
skin and soft tissue infections admitted to the
Infectious Diseases service of the Baca Ortiz
Pediatric Hospital in the period between August
2015 - August 2016. Results: Clinical presentations
common were cellulitis, erysipelas, impetigo,
abscess; affected gender male; Due to its location,
it occurred in the extremities and periorbital region;
empirical antibiotic therapy treatment based on
beta-lactams and if there was skin laceration,
clindamycin was added; if there was suspicion of
resistance, fifth-generation cephalosporins or new
non-fluorinated quinolones were administered.
Conclusion: The isolated etiological agents were
streptococcus pyogenes, methicillin-sensitive and
resistant staphylococcus; the initial treatment was
based on empirical antibiotic therapy to reduce
hospital stay and prevent systemic complications,
with a therapy time of 5 to 7 days according to the
latest evidence, if there was no response to
treatment in 48 to 72 hours, antibiotics were
immediately rotated not as simple monotherapy but
as bi or tritherapy.
Keywords: Infection, Streptococcus pyogenes,
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Staphylococcus aureus, bacterial resistance, antibiotics.
INTRODUCCIÓN
Las infecciones de piel y partes blandas (IPPB) en
la población pediátrica es un motivo de consulta
frecuente que originan una parte importante de las
prescripciones de antibióticos en la práctica médica
diaria, sea en el nivel de atención de salud que fuere
su atención. El espectro clínico de las IPPB abarca
desde procesos banales hasta procesos letales.
Según datos obtenidos por Peralta y Torres en
2017, han clasificado las IPPB en 2 categorías:
infecciones superficiales o simples siendo estas
impétigo, erisipela y celulitis, e infecciones
profundas, complicadas o necrosantes como fascitis
y mionecrosis (1).
En la práctica clínica diaria, el profesional de salud
se enfrenta a pacientes con infecciones de piel y
tejidos blandos, las cuales se definen como una
invasión de la epidermis, dermis y tejido celular
subcutáneo por bacterias u otros microorganismos.
Estas enfermedades han sido reportadas como una
amenaza creciente para la población infantil y como
una causa frecuente de hospitalización asociada a
las manifestaciones clínicas reportadas como
diferentes a las de otros grupos etarios, siendo
responsables de 4 a 11 % de los episodios sépticos
entre los pacientes hospitalizados (2).
Las IPPB comprenden una serie de procesos
inflamatorios que afecta al tejido celular
subcutáneo, la fascia aponeurótica y el músculo
estriado, por lo que se definen varias entidades
clínicas. Algunas veces es difícil diferenciar los tipos
de infecciones de piel y partes blandas, dado que
muchos de ellos comparten factores predisponentes
y características; siendo el mismo proceso, que
puede presentarse en diferentes etapas de
extensión y gravedad (1).
La Organización Mundial de la Salud (OMS)
preocupada por el mal uso de antibióticos a nivel
mundial, en el tratamiento de infecciones, quien le
consideró un verdadero problema de salud pública,
presentó el 30 de abril del 2014, en Ginebra: “El
primer informe mundial de la OMS sobre la
resistencia antibiótica que pone de manifiesto una
grave amenaza para la salud pública en el mundo”,
dándose como una primera alarma de carácter
mundial acerca de la resistencia a los
antimicrobianos, y en particular a los antibióticos,
revelando que se trata de una grave amenaza, en
todas las regiones del mundo (1).
Microbiología de la Infección de piel y partes
blandas (IPPB)
Bajo el término de infecciones de piel y tejidos
blandos se englobaron aquellas que afectaron la
piel, anexos cutáneos, tejido celular subcutáneo,
fascias y músculos esqueléticos, conocidos también
como partes blandas, existiendo una gran variedad
clínica de dichos procesos infecciosos, que incluyen
foliculitis, erisipela, celulitis, abscesos e infecciones
de cutáneas sistémicas (2). La invasión de
patógenos a través de lesiones de la piel y sus
componentes es la etiología fundamental de las
IPPB, así como de varios factores de riesgo locales
y sistémicos que aumentan la vulnerabilidad (3).
Se han aislado por frecuencia y prevalencia los
siguientes: Staphylococcus aureus (S. aureus), P.
aeruginosa, E. coli, Enterococcus spp.,
Enterobacter spp., Klebsiella spp. y b-Streptococcus
son los patógenos encontrados con frecuencia que
causan IPPB en pacientes hospitalizados (3). Los
niños se ven afectados con frecuencia, requiriendo
tratamiento hospitalario en caso de severidad,
cuyos factores de riesgo incluyen antecedentes de
exposiciones atípicas, infección rápidamente
progresiva, extensa o grave del sitio de afectación,
fracaso de los antibióticos orales, necesidad de
manejo quirúrgico, comorbilidades o signos de
sepsis/infección sistémica (2,4).
Epidemiología
Si bien es difícil establecer la real incidencia anual
de la IPPB; en datos estadísticos obtenidos de
Estados Unidos (EE. UU.) se ha sido estimado de
0.3-5 casos por 10 000 personas. Se considera que
un médico clínico enfrentará una infección que
compromete piel y sus componentes al menos una
vez durante su ejercicio profesional; la mortalidad
varía según el tejido afectado, tipo de infección,
estructura anatómica comprometida,
microorganismos causales, cuadro clínico,
agresividad de la infección, aunque a veces la
extensión de la infección es difícil de delimitar; se
estima en 20 a 40% puede ocasionar fascitis
necrotizante y alcanza hasta 80% para las miositis
estreptocócicas (4).
En España, la incidencia de Staphylococcus aureus
meticilino resistente (SAMR) se situó en 22,03%
según un estudio referido por Yueh et al., (2), donde
reflejan el incremento de las infecciones de piel y
tejidos blandos de manera considerable durante las
últimas 4 décadas; siendo motivo de consulta
frecuente en la edad pediátrica, teniendo como
agentes etiológicos principales el Staphylococcus
aureus meticilino sensible (SAMS) o resistente y el
Streptococcus pyogenes (S. Pyogenes) (5,6).
En 2011, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas
de América (IDSA, por sus siglas en inglés) publicó
el tratamiento y prevención de Staphylococcus
aureus meticilino resistente guías clínicas, basadas
en gran medida en la opinión de expertos (2). Entre
2011 y 2017, varios estudios controlados aleatorios
evaluaron el papel de los antibióticos sistémicos en
el tratamiento de IPPB agudas y la eficacia de
descolonización, evaluando las prácticas actuales
ejecutadas por médicos de enfermedades
infecciosas pediátricas (7).
En EE. UU., la población que presentó infección de
piel y tejidos blandos se evidenció en estudios
realizados entre 2005 al 2010, reflejando el
incremento significativo de atenciones ambulatorias
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de 1,2 millones a 3,4 millones, siendo 17 525
hospitalizaciones pediátricas, representando el
0,65% de todas las internaciones, con una
incidencia de las 23,2 hospitalizaciones por cada
100 000 niños por año, con aislamiento del
Staphylococcus aureus en un 80% (2,7,8,9). En
Canadá, estudios realizados desde 1991 a 2005,
evidenció incrementos de procesos infecciosos con
una tasa de 7,4 por cada 100 000 habitantes, cuya
publicación reflejó que la bacteria más frecuente
como agente etiológico aislado fue el
Staphylococcus aureus meticilino resistente,
responsable de la infección de piel y tejidos blandos
(10).
En España se reportó que, la frecuencia de
resistencia a la meticilina del Staphylococcus
aureus se encontró entre el 9 y el 14,8%, como
causante de infección de piel y tejidos blandos (2,9).
En Argentina, investigaciones realizadas y avaladas
del 2009 al 2010 por el Instituto Nacional de
Enfermedades Infecciosas de dicho país,
informaron que el agente etiológico por grupo etario
fue: a) En menores de 12 meses el 85,4% de las
infecciones son causadas por Staphylococcus
aureus; b) De 1 a 5 años, 84% de las infecciones
por Staphylococcus aureus; c) De los 6 a 15 años,
74,6% por Staphylococcus aureus; y d) El 42 al 72%
de Staphylococcus aureus meticilino resistente (11).
Clasificación de IPPB
De dicha clasificación de las infecciones de piel y
partes blandas que afectan a la población
pediátrica, se conceptualizan como más frecuentes
y prevalentes las superficiales y de folículos pilosos;
entre las cuales se encuentran: celulitis, erisipela,
impétigo y absceso cutáneo y muy raramente, pero
como complicación severa y grave la fascitis
necrotizante que puede llegar a sepsis de origen
dérmico, shock séptico y síndrome de falla
multiorgánica y multisistémica (6). De ellas, las
superficiales se consideran el Impétigo, ectima; y de
las profundas la Erisipela, celulitis (5). Asimismo, de
folículos pilosos se estiman la Foliculitis,
forunculosis, ántrax, abscesos (7).
Celulitis
La celulitis estreptocócica, es una inflamación
aguda que se propaga de la piel y los tejidos
subcutáneos, por lo general resulta de la infección
de heridas o incisiones, pero también puede seguir
a un traumatismo leve. Los hallazgos clínicos
incluyen dolor local, hipersensibilidad, edema y
eritema. El proceso puede extenderse rápidamente
para involucrar grandes áreas de piel. Las
manifestaciones sistémicas incluyen fiebre,
escalofríos y malestar, y puede haber linfangitis,
bacteriemia o asociadas ambas complicaciones. A
diferencia de la erisipela, la lesión no se eleva, la
demarcación entre la piel afectada y la no
comprometida es indistinta y las lesiones tienen un
color más rosado que rojo salmón (7).
La manifestación clínica de lo anterior es
característica de ser una placa eritematosa
dolorosa, mal definida, escamosa, edematosa,
sensible, de color rojo oscuro o lívido eritema o
inflamación que rodea la entrada, siendo la
presentación más característica de este tipo de
infección (8,9,10,11). Los microorganismos
frecuentes que ocasionan esta infección de acuerdo
a su prevalencia son: en primer lugar, el
Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus
con sus dos variantes: meticilino sensible y
meticilino resistente, Staphylococcus lugdunensis,
Pseudomonas aeuroginosas; otras que son menos
frecuentes según la infecciosidad, como:
Staphylococcus intermedius, Streptococcus
dysgalactiae, Streptococcus intermedius mixed
anaerobes, Eikenella corrandes, Pasteurella
multocida (5,10,12).
La ruptura de la barrera cutánea provocada por las
úlceras en las piernas, heridas, dermatofitosis, se
convirtió en un factor de riesgo para el desarrollo de
infección estreptocócica cutánea. Existe evidencia
sugestiva de infección local por dermatofitos,
pudiendo servir como reservorio de Estreptococos
β-hemolíticos que ocasionan erisipela o celulitis de
las extremidades inferiores (7). Un reservorio
potencial es la colonización anal por estreptococos.
Otros factores de riesgo es la obesidad, falta de
higiene, grupos de hacinamiento, tribus urbanas sin
domicilio entre otras (7). Los niños tienen más
probabilidades de contraer celulitis si tienen un
sistema inmunitario debilitado debido a
medicamentos o una afección médica, diabetes tipo
1 o diabetes tipo 2, o si tienen obesidad infantil u
obesidad adolescente (7,8,10,12). El tratamiento
que debe instaurar dependerá mucho de la variedad
de celulitis que se ha diagnosticado como a
continuación se indica:
a) Celulitis no purulenta: Celulitis sin drenaje
purulento o exudado y sin abscesos asociados,
cuyo agente causal es el Streptococcus pyogenes
seguido por el Staphylococcus aureus, donde la
terapia de primera línea se considera Cefalexina o
Amoxicilina. Si no hay una respuesta adecuada se
recomienda la cobertura con Clindamicina. En
celulitis facial sin puerta de entrada se prescribirá
Amoxicilina más ácido clavulánico, Cefuroxima o
Cefaclor (10).
b) Celulitis abscedada: El tratamiento de inicio será
el drenaje quirúrgico, agregándose antibiótico, que
dependerá de la severidad del cuadro clínico siendo
elegidos Clindamicina, Trimetoprim sulfametoxazol,
Doxiciclina o Linezolid (10,11).
c) Celulitis purulenta: Con drenaje purulento o
exudado en ausencia de un absceso drenado, cuyo
germen causal es Staphylococcus aureus meticilino
resistente, adquirido en la comunidad, debiendo
administrarse Clindamicina, Trimetoprim
sulfametoxazol, Doxiciclina, Minociclina o Linezolid
(10).
d) Celulitis complicada: Considerada como
enfermedad grave o extensa con múltiples sitios de
infección, de progresión rápida con síntomas y
signos de enfermedad sistémica, pudiendo
asociarse a conmorbilidades tales como:
inmunosupresión, edades extremas, abscesos en
zonas de difícil drenaje, flebitis séptica, falla
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terapéutica. El tratamiento inicial es drenaje
quirúrgico, antibióticoterapia a base de Clindamicina
o Vancomicina, más terapia adyuvante como
elevación del miembro afectado, analgésicos y
vacuna antitetánica si fuera por mordedura humana
o animal (10,11).
Erisipela
La erisipela es un proceso cutáneo superficial que
suele estar restringido a la dermis, con afectación
linfática prominente. Se distingue clínicamente de
otras formas por tres características: las lesiones se
elevan por encima del nivel de la piel circundante,
línea clara de demarcación entre el tejido afectado
y no comprometido, y lesiones de color rojo salmón
brillante (7). Este trastorno es más común en
infantes, y casi siempre es causado por
Estreptococos β-hemolíticos, pero los
estreptococos de los grupos C o G pueden causar
lesiones similares. En raras ocasiones, los
culpables pueden ser los Streptococcus del grupo B
o S. aureus, que afectan más a las extremidades
inferiores con frecuencia (7). La lesión cutánea
comienza con un área localizada eritematosa,
inflamatoria que se extiende rápidamente, elevada,
bien delimitada, puede mostrar resolución central
mientras continúa extendiéndose en la periferia, con
síntomas acompañantes de escalofríos, fiebre y
toxicidad (7,13).
Impétigo
Es una de las infecciones cutáneas más comunes
en niños, especialmente entre 2 y 5 años. La
prevalencia global media se ha estimado en un
12,3% en la infancia. La dactilitis o impétigo
ampollosa es una forma localizada que suele
afectar a niños entre 2 y 16 años, aunque también
se han registrado casos informado en niños
menores de 9 meses. El impétigo no ampolloso
generalmente es causado por S. aureus 70% de los
casos y Streptococcus pyogenes. El patógeno
responsable de la forma ampollosa es S. aureus, la
formación de ampollas depende de la producción
local de toxinas (14,15).
Entre los factores de riesgo se considera la
Piodermitis atópica, trauma de piel, picaduras de
insectos, alta humedad y falta de higiene. La
interrupción de la barrera de la piel conduce a las
formas secundarias. El más común tipo de impétigo
es no ampolloso, que por lo general afecta la cara y
extremidades, caracterizada por pápulas o
vesículas eritematosas que progresan a pústulas y
posteriormente a costras amarillas (14).
Ocasionalmente, los pacientes presentan síntomas
sistémicos, tales como fiebre y linfadenopatía (14),
cuyo diagnóstico es principalmente clínico. La
identificación de los patógenos causantes se basa
en el cultivo o reacción en cadena de la polimerasa
(PCR) de lesiones cutáneas (14,15).
Absceso
Son colecciones intradérmicas, que pueden llegar a
afectar tejidos profundos de la piel, cuyo agente
etiológico frecuente es el Staphylococcus aureus
meticilino resistente, el cual se desarrolla en un
espacio debajo de la epidermis o en el lumen del
folículo capilar, teniendo en su contenido neutrófilos
que son atraídos hacia el sitio de la infección, lo que
desarrollará secreción seropurulenta a través de las
acciones de diversas citosinas y toxinas
bacterianas, debiendo tener en cuenta que la
epidermis impedirá el drenaje que conduce al
desarrollo de un absceso (13).
En esencia, cualquier proceso que conduce a una
brecha en la barrera como es la piel podría
predisponer a desarrollar un absceso cutáneo. El
tratamiento en su mayoría es el drenaje quirúrgico,
con limpieza respectiva, y en ciertas ocasiones se
podría agregar terapia antibiótica, a base de
derivados de la penicilina o macrólidos; a pesar de
que estudios realizados indican que solo es
suficiente el procedimiento de la cirugía, lo cual es
considerado como evidencia (14).
Antibióticos
La incertidumbre terapéutica debido a la
disponibilidad de una amplia gama de antibióticos y
la necesidad de decisiones de tratamiento empírico
complican el manejo clínico de la IPPB (16). El
adecuado control del foco debe considerarse el
primer escalón y una prioridad absoluta para un
tratamiento eficaz en lo referente a la IPPB. En caso
de bacteriemia persistente a pesar de un
tratamiento correcto, debe realizarse una búsqueda
activa de focos a distancia, debiendo efectuarse una
valoración exhaustiva del niño. El tratamiento
definitivo puede guiarse por los resultados del
cultivo (16,17,18).
Para la enfermedad infecciosa dérmica no
purulenta, la terapia empírica se dirigirá a
Streptococcus pyogenes, cuya elección antibiótica
será una cefalosporina de primera generación, con
una duración de 5 a 7 días (18,19). Se recomienda
el tratamiento tópico en pacientes con infecciones
leve, como la Mupirocina, Ácido fusídico,
Retapamulina, Ozenoxamina que es eficaz contra el
Staphylococcus aureus meticilino resistente y
meticilino sensible (19,20,21,22), lo cual se resume
en la Tabla 1.
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En lo referente a la terapia sistémica se mencionan
los glucopéptidos, siendo los más representativos
Vancomicina o Teicoplanina, los cuales se han
posicionado como los antibióticos de referencia
para el tratamiento de infecciones por S. aureus
resistente a meticilina. Sin embargo, la alta unión a
proteínas plasmáticas limita la difusión a tejidos. Por
ello, es fundamental la monitorización de las
concentraciones plasmáticas con el fin de garantizar
valores adecuados para el tratamiento de
infecciones graves (17, 24). Uno de los actuales
antibióticos que pertenece a la familia de las
cefalosporinas de quinta generación, creado desde
su nacimiento para el tratamiento de las IPPB es la
Ceftarolina con excelente perfil de seguridad y
buena actividad frente a SAMR, aunque la
experiencia en niños es aún limitada (17, 25).
Dependiendo de la gravedad del proceso infeccioso
como el caso de erisipela, se puede tratar con
betalactámicos parenterales. Entre las
cefalosporinas orales sugeridos se tienen Cefprozil,
Cefuroxima, Cefalexina, Cefadroxilo y
Betalactámico / betalactamasa combinados con
inhibidores (Amoxicilina-clavulanato, Ampicilina
más Sulbactam) que han mostrado buena eficacia
(25,26), recomendada para casos graves tal como
se enuncia en la Tabla 2.
Episodios repetidos pueden requerir profilaxis
antimicrobiana a largo plazo, junto con corrección
de factores de riesgo. Recientes estudios de nuevos
antibióticos como Linezolid, Daptomicina,
Tigeciclina, Telavancina y Ceftarolina han mostrado
buenos resultados en IPPB (11,25,26). Se
recomienda un tratamiento antibiótico de amplio
espectro que cubra todas las posibles etiologías. En
caso de no determinar el posible agente causal,
para lo cual se sugiere realizar sinergia antibiótica
en procesos infecciosos graves, como lo
recomienda la Sociedad Mundial de Emergencias
Quirúrgicas (WSES, siglas en inglés) y la Sociedad
de Enfermedades Infecciosas de América, se debe
tener en cuenta que el tratamiento empírico se
modifica según los antecedentes del caso (26), lo
cual se expone en la Tabla 3.
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Resistencia bacteriana
La Organización Mundial de la Salud (OMS) refiere
que cada vez se dificulta y hasta se imposibilita el
tratamiento de estas enfermedades infecciosas, en
las cuales la terapéutica es antibiótica, pone en
riesgo los logros de la medicina moderna,
ocasionando resistencia bacteriana. Dicha
resistencia se ha convertido en irresponsabilidad
compartida tanto de profesionales sanitarios,
ciudadanos como de políticos, aunque en grados
distintos (27).
La OMS, la Oficina Internacional de Epizootias
(OIE) y Organización de las Naciones Unidas para
la Agricultura y la Alimentación (FAO) propusieron
un plan de acción llamado "One Health" (Una salud)
en el cual se establece como objetivo asegurar la
continuidad, mientras sea posible, del tratamiento y
la prevención satisfactorios de enfermedades
infecciosas con medicamentos eficaces, seguros y
de calidad garantizada, que se usen de modo
responsable y sean accesibles a todas las personas
que los necesiten (27).
Los altos niveles de resistencia para varios
patógenos bacterianos importantes y patógeno-
farmacológicos y sus combinaciones, junto con las
altas tasas de mortalidad asociadas con estos
patógenos, muestran que la resistencia microbiana
(RAM) seguirá siendo una grave amenaza para la
salud pública a nivel mundial, según información
obtenida de la OMS (28).
Los organismos resistentes tales como bacterias,
hongos, virus y algunos parásitos pueden resistir
ataques de medicamentos antimicrobianos tales
como antibióticos (ATB), fungicidas, antivirales y
antipalúdicos, de tal forma que los tratamientos
convencionales se vuelven ineficaces y las
infecciones persisten, lo que incrementa el riesgo de
propagación. Las bacterias se adaptan
constantemente al medio donde viven, al replicarse
tan rápido, siendo capaz de generar dos bacterias
hijas en tan solo veinte minutos, pudiendo constituir
una población bacteriana completamente adaptada
a distintas condiciones (28). Si se refieren las
infecciones, el mal uso y abuso de los antibióticos
que se ha hecho a lo largo de los años, ha
provocado que infecciones bacterianas que podían
curarse fácilmente, ahora requieren compuestos
potentes, más tóxicos, e incluso en algunos casos,
quedarse sin opciones terapéuticas (29).
El mecanismo de acción de las bacterias a los
antibióticos son los siguientes: a) Inhibición de la
síntesis de la pared; b) Acción sobre la membrana
citoplasmática; c) Inhibición de la síntesis de ácidos
nucleicos; d) Inhibición de la síntesis proteica; e)
Acción sobre el metabolismo (30). La resistencia
antibiótica puede ser natural o adquirida. La
resistencia natural es propia de cada familia,
especie o grupo bacteriano y su aparición es previa
al uso de los antibióticos. Se transmite de forma
vertical de generación en generación (30).
La resistencia adquirida es variable y es adquirida
por una cepa de una especie bacteriana. Esta
resistencia puede llevar a un fracaso terapéutico
cuando se utiliza un ATB supuestamente activo
sobre la bacteria que produce la infección (30). La
aparición de resistencia antibiótica en una bacteria
puede producirse a través de mutaciones, por
cambios en la secuencia de bases del cromosoma,
o por trasmisión de material genético
extracromosómico procedente de otras bacterias.
En este último caso, la transferencia de genes se
realiza horizontalmente a través de plásmidos u otro
material genético móvil como transposones e
integrones (30).
Además, también se debe tener en cuenta lo
manifestado por Carrissa F. Étienne, como directora
de la Organización Panamericana de la Salud
(OPS) cuando indica que: “si no actuamos, nos
dirigiremos hacia una era en la que los antibióticos
que hemos utilizado durante décadas para tratar y
curar infecciones comunes dejarán de funcionar”
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(1). Por ello, se planteó como objetivo Identificar los
agentes etiológicos que causan la infección de piel
y partes blandas, manejando terapéutica
actualizada en población pediátrica en un hospital
de tercer nivel.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo observacional de
corte transversal, a partir de pacientes
hospitalizados basados en la revisión de historias
clínicas quienes presentaron infecciones, siendo
ingresados al servicio de Infectología del Hospital
Pediátrico Baca Ortiz, ubicado en Quito, Ecuador,
en una muestra no probabilística no intencionada,
durante el período comprendido entre agosto 2015
hasta agosto 2016, ingresándose 249 pacientes en
total con varios tipos de infecciones en piel y partes
blandas, cuyo grupo etario de estudio fueron
edades entre 1 a 5 años, identificándose la
colección de 114 niños, cuyo análisis estadístico se
efectuó mediante el programa SPSS versión 23,
como plataforma de software estadístico.
Se respetó y se cumplieron los principios básicos de
la bioética como: no maleficencia, beneficencia,
autonomía, justicia, fundamentados en la
Declaración de Helsinki de la Asociación Médica
Mundial (AMM), de los Derechos Humanos
Universales y el Código de la Niñez y Adolescencia
como privacidad, confidencialidad, integridad como
derechos humanos, a través del consentimiento
informado por parte de los representantes de los
niños y niñas para obtener la data significativa de
los pacientes menores de edad.
RESULTADOS
Es el estudio efectuado en 114 pacientes que
ingresaron al servicio de Infectología del Hospital
Baca Ortiz, período agosto 2015 - agosto 2016, con
un rango de edad entre 1 a 5 años, se encontró que
el 65,2% fue masculino; 83,5% provienen del sector
urbano; infectados en 41,7% del grupo de edades
entre 4 a 5 años, mientras el 27% del grupo entre 1
a 2 años, tal como se evidencia en la tabla 4.
La localización más frecuente del proceso
infeccioso que compromete la piel y tejidos blandos
fue el rostro en un 57,4%, seguido de un 31,3% en
miembros inferiores; según el tipo la más frecuente
fue celulitis con 89,6%, desarrollando abscesos en
un 7,8%, siendo considerado como complicación,
tratando los pacientes con drenaje y
antibioticoterapia a base de betalactámicos,
observándose probable mejoría en las primeras 24
a 48 horas de iniciado el tratamiento como se
observa en la tabla 5.
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Con relación a la presencia de puerta de entrada
considerada como variable interviniente, las
laceraciones de piel, traumatismos, heridas, otros,
tomando en cuenta el manejo del tratamiento
hospitalario un 14,3% de los pacientes presentaron
respuesta muy buena; mientras que donde no hubo
puerta de entrada, la respuesta fue muy buena en
un 85,7%, a quien al efectuar la prueba del Chi
2
de
Pearson, no se encontró significancia con resultado
de 0,56. Asimismo, el antibiótico de mayor eficacia
fue Ampicilina / sulbactam con 46,1% en estadía
hospitalaria de 1 a 5 días en un 55,7%; mientras que
Clindamicina obtuvo el 36,5% con estadía de 6 a 10
días en 39,1% dosificado adecuadamente en un
70% reflejado en la tabla 5.
En cuanto al análisis entre la efectividad del
tratamiento y la estadía hospitalaria de la tabla 5, se
realizó el cruce bivariado entre el manejo /
tratamiento hospitalario y los días de estadía
hospitalarias (variable interviniente),
correspondiendo el mayor porcentaje de estadía a
los 5 días, con una eficaz respuesta a su manejo en
un 48,6%, seguido de un 45,7% de 6 a 10 días de
hospitalización, considerándose como un fracaso
terapéutico que se identifica como bajo, dado el
28,6%; lo cual pudo deberse a una subdosificación
por desconocimientos entre muchas causas, y que
al realizar la prueba de Chi
2
de Pearson, no hubo
significancia dado el p≤ 0,05 con resultado de
p=0,48.
DISCUSIÓN
Las infecciones de piel y partes blandas constituyen
una de las causas más frecuentes de la consulta
pediátrica en los centros de atención de salud sea
de primero a tercer nivel. Sin embargo, en el medio
que se desarrolle el niño puede tener escaso
acceso a las medidas de higiene y bioseguridad, la
cual constituirá una de las principales barreras para
el desarrollo de las IPPB en la población infantil y
más acentuado se ha evidenciado en los países en
vías de desarrollo (22).
Numerosos estudios han demostrado que las
infecciones producidas por microorganismos
resistentes secundarios al mal uso de antibióticos,
se puede convertir en verdaderas emergencias
debido a que los pacientes pueden terminar en
shock séptico de origen dérmico, aparentemente en
el inicio de fácil tratamiento; lo cual hace tener en
cuenta que se debe optimizar el uso de los
antimicrobianos a través del uso racional lógico,
apropiada selección, dosis y duración, aspectos
fundamentales para evitar emergencias con cepas
resistentes entre los patógenos clínicos más
importantes, lo cual justifica jerarquizar las medidas
de higiene, como el baño diario, lavado de manos y
limpieza del medioambiente, como modos de
prevención de IPPB y las recurrencias (2,4).
La investigación efectuada guarda relación con la
información analizada, variables como: género,
grupo etario, antibioticoterapia, tipo de infección,
localización, tiempo de estadía hospitalaria,
tonando en cuenta lo aportado por Yueh et al., (2),
cuando indican por regresión logística multivariable
la identificación de los predictores independientes
de CA-MRSA y CA-MSSA SSTi, en infecciones
resistentes y sensibles en piel y partes blandas. El
tratamiento de esas infecciones puede implicar
también la utilización de antibióticos con menor
eficacia, cayendo en el medicantilismo comercial de
grandes industrias farmacéuticas mundiales, en
virtud de las experiencias investigativas que son
menos efectuadas en pediatría, por lo cual son
limitadas. La mayoría de la evidencia actual procede
de estudios observacionales realizados en adultos,
frecuentemente con necesidades de recurrir al uso
off-label con antimicrobianos disponibles (22).
Las IPPB representan un grupo heterogéneo de
infecciones de piel y tejidos blandos rápidamente
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progresivas asociadas con morbilidad y mortalidad
significativas, cuyos agentes etiológicos comunes
en la población pediátrica, donde se aisló el
Staphylococcus aureus con características
meticilino resistente o sensible, Streptococcus
pyogenes entre otros, que son los más reportados,
como lo menciona Cunto et al., (4), siendo similares
a los aislados en el presente estudio, estableciendo
el inicio con tratamiento antibiótico empírico, debido
a la dificultad para determinar el cuadro específico,
que cubra todas las posibles etiologías.
El manejo adecuado debe individualizarse según la
gravedad, las características del paciente, el foco de
la infección y el patrón de sensibilidad de las
bacterias aisladas. Además, el tratamiento
antimicrobiano debe ser prioritario, con terapéutica
de soporte y control del foco, siempre que sea
posible. El conveniente control del foco debe
considerarse el primer escalón como prioridad
absoluta para el manejo y tratamiento eficaz. En
caso de bacteriemia persistente a pesar de la
antibioticoterapia correcta, debe realizarse una
búsqueda activa de focos a distancia (31).
En Argentina, Bouza et al., (31) identificaron
microorganismos aislados habituales con
frecuencia polimicrobiana, siendo los resaltantes
Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes
(Streptococcus β-hemolítico del grupo A de
Lancefield, SBHGA), bacilos gramnegativos
aeróbicos y bacterias anaerobias. En las
infecciones por mordeduras, los microorganismos
implicados integran la microbiota habitual de la boca
del agresor; siendo polimicrobianas en un 74% de
los casos, con predominio de S. aureus,
Peptostreptococcus spp, Prevotella spp. y
Bacteroides spp. Con menor frecuencia aislaron
Pasteurella multocida, Francisella tularensis y
Eikenella corrodens, lo cual concuerda con las dos
primeras bacterias aisladas en los niños del
presente estudio (1,31).
En cuanto al examen paraclínico que puede ayudar
a identificar la bacteria que ocasionó la infección, tal
como hemocultivo y antibiograma, en el estudio se
reportó un 7% logrando aislarse con un porcentaje
inferior al 12%, cuyo dato es confirmado por el
Centro Europeo de Control de Enfermedades, del
cual identificaron que del 5 al 10% corresponde a S.
aureus en niños, siendo similar a la presente
investigación efectuada (31).
En relación al tiempo de estadía hospitalaria, según
el tipo de infección de piel y partes blandas en niños,
la eficacia depende de la respuesta de cada
paciente; si no hay recurrencia, el antibiótico
sugerido para administrarse es Trimetoprim
sulfametoxazol, donde la administración de
Clindamicina guarda similitud con el presente
estudio, tomando en cuenta el aporte de Aureus et
al., (32), donde el impacto de antibióticos sistémicos
para Staphylococcus aureus afectan la colonización
e infección cutánea recurrente (31,32).
El inicio de antibioticoterapia siempre se efectuó con
betalactámicos a base de Amoxicilina más ácido
clavulánico o Ampicilina más sulbactam, otorgando
buenos resultados entre un 70% a 80%, lo cual
coincide con los estudios efectuados en Argentina,
Uruguay y otras partes del mundo, con un tiempo de
tratamiento de 5 a 7 días, reflejando muy buena
respuesta al manejo y terapéutica instaurada.
Asimismo, se recomienda que cuando exista orificio
de entrada se agregue Clindamicina, en caso de
falla terapéutica solicitar marcadores inflamatorios
de fase aguda, hemocultivo, más contaje de
colonias y concentración inhibitoria mínima, con la
finalidad de rotar antibióticos en caso de sospecha
de infección grave y severa (30,32).
El tratamiento antibiótico inicial inadecuado en
infecciones bacterianas de piel se ha asociado con
tratamientos fracaso, mayores tasas de recurrencia
y readmisión, estancias hospitalarias más
prolongadas, mayores costes sanitarios y aumento
de la mortalidad (31). La modificación inicial del
régimen antibiótico es especialmente necesaria en
ciertos grupos de pacientes, tales como: pacientes
con conmorbilidades, con enfermedad recurrente o
infección nosocomial, pacientes que requieren otro
tipo de intervención cuando hacen complicaciones
mayores; y aquellos a quienes se prescribieron
medicamentos antiinflamatorios no esteroideos o
pacientes con infecciones más graves (31).
Para proporcionar una cobertura empírica
adecuada, una comprensión de la epidemiología
microbiana local, basada en mapas microbiológicos
preparados de forma rutinaria, no obligatorio sino
como cultura epidemiológica en salud pública,
aunado a la minuciosa evaluación de la presencia
de factores de riesgo para adquirir una infección de
piel sostenida por MRSA son considerados como
aspectos críticos, de riesgo de falla terapéutica en
sus inicios, pudiéndole llevar a serias
complicaciones con secuelas al paciente pediátrico.
La eficacia de la terapia antibiótica empírica debe
ser evaluada entre las 48 y 72 horas después del
inicio del tratamiento, con resultados de cultivo e
información sobre resistencia potencial del
patógeno causante, valorando el estado clínico del
paciente que presente fiebre, índices inflamatorios y
leucocitosis, los cuales probablemente provoquen
cambios en el antibiótico usado en la terapia
aplicada (32).
Al elegir un antibiótico eficaz para el tratamiento de
IPPB, se debe considerar el espectro de actividad
de la bacteria, especialmente en lo referido al
tratamiento empírico, el perfil de seguridad, la
farmacocinética, los parámetros de valoración, la
posibilidad de atención ambulatoria, tratamiento
adicional si el paciente lo ameritara, la posibilidad
de cambios de vía oral hacia parenteral de manera
temprana, aunado a la adherencia del paciente al
tratamiento instaurado (31).
CONCLUSIONES
Se concluye que la terapia antibiótica de inicio es
empírica, cuyo objetivo de procura es evitar
complicaciones multisistémicas, para disminuir al
máximo el riesgo de morbimortalidad, con
instauración de antibióticos betalactámicos, entre
los cuales se encuentran Amoxicilina más ácido
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clavulánico, o Ampicilina más sulbactam. En caso
de haber laceración o sitio de entrada en la piel, se
agregará un macrólido, siendo el más eficaz la
Clindamicina, más betalactámico de principio, con
un tiempo de duración de 5 a 7 días, que en caso
de gravedad será de 10 a 14 días. Siempre se debe
tener presente el riesgo de fracaso terapéutico por
sospecha de Staphylococcus aureus con sus dos
variantes: para el caso de meticilino sensible, se
observará su recuperación en las primeras 48 a 72
horas con mejoría clínica; en caso de ser meticilino
resistente, se reflejará una evolución desfavorable.
FINANCIAMIENTO
La presente investigación no recibió ayudas
específicas provenientes de agencias del sector
público, sector comercial o entidades sin ánimo de
lucro.
CONFLICTOS DE INTERÉS
El autor declara no tener conflictos de intereses.
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